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廈門門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷條件是什么?報(bào)銷地址是什么?需要什么材料才能報(bào)銷?報(bào)銷的流程又是怎么樣的呢?別著急!廈門便民網(wǎng)為您送上一份廈門門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷辦事指南。快來看看吧!
廈門門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷辦理指南(條件+材料+流程)
辦理?xiàng)l件
參保人的醫(yī)療費(fèi)符合以下情形之一的，可按醫(yī)保規(guī)定辦理醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷。
(一)異地就醫(yī)
1、符合規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案的人員在已備案的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店就醫(yī)、購(gòu)藥的醫(yī)藥費(fèi);
2、參保人在外出期間患急性病或緊急救治發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，以及短期外出期間的慢性病門診維持治療的醫(yī)療費(fèi);
3、異地分娩的醫(yī)療費(fèi);
4、參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在校生，假期、休學(xué)、實(shí)習(xí)、見習(xí)期間在異地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)。
(二)本市就醫(yī)
1、醫(yī)保信息系統(tǒng)故障停機(jī)、社保卡掛失、新參保并按時(shí)繳費(fèi)且非本人(或監(jiān)護(hù)人)原因未及時(shí)制領(lǐng)卡或其他外部技術(shù)性等原因?qū)е聼o法用社?？ㄋ⒖ńY(jié)算期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi);
2、因病情需要每月超醫(yī)保規(guī)定的門診就診次數(shù)或其他按醫(yī)保有關(guān)規(guī)定需要參保人先行墊支后審核報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi);
3、參保人因參保單位、參保身份變更停保，續(xù)保后次月繳費(fèi)到賬或是因征收機(jī)構(gòu)原因延遲繳納醫(yī)保費(fèi)而導(dǎo)致不能使用醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的，經(jīng)審核，符合醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi);
4、城鄉(xiāng)居民在新醫(yī)保年度開始后方辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的，在次月繳費(fèi)到賬的前提下，其參保申報(bào)當(dāng)月發(fā)生的醫(yī)療費(fèi);申報(bào)后次月未到帳的，從到帳當(dāng)月起發(fā)生的醫(yī)療費(fèi);
5、急性病或危重病緊急救治的醫(yī)療費(fèi);
6、離休干部在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，因臨床需要使用醫(yī)保目錄外藥品、診療項(xiàng)目和特殊材料發(fā)生的現(xiàn)金墊付的醫(yī)療費(fèi); 7、新生兒在出生三個(gè)月內(nèi)辦理參保登記申報(bào)，申報(bào)后次月到帳的，自出生時(shí)起到其繳費(fèi)到賬期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。新生兒在出生三個(gè)月后辦理參保登記申報(bào)，申報(bào)后次月到帳的，從申報(bào)當(dāng)月1日起發(fā)生的醫(yī)療費(fèi);申報(bào)后次月未到帳的，從到帳當(dāng)月起所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。
(三)交通事故或其他意外傷害事故
1、參保人因交通事故或其他意外傷害事故，其本人承擔(dān)責(zé)任部分的醫(yī)療費(fèi);
2、參保人交通事故本人無責(zé)，但肇事者逃逸無法追究責(zé)任，時(shí)間超過一年的;參保人受他人傷(加)害、且傷(加)害人無法追究(屬本人參與斗毆或其他違法犯罪的除外)，時(shí)間超過一年的醫(yī)療費(fèi)。
(四)其他符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)。
不予受理情況
參保人有下列情形之一的，報(bào)銷不予受理：
(一)除本辦法第三條第二、三款規(guī)定的情形外，參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí)不使用社保卡刷卡結(jié)算的醫(yī)療費(fèi);
(二)未按規(guī)定要求提供門診醫(yī)療費(fèi)明細(xì)清單、住院醫(yī)療費(fèi)明細(xì)匯總清單的，醫(yī)療費(fèi)明細(xì)清單包括藥品、材料、診療項(xiàng)目名稱及其規(guī)格、單價(jià)、數(shù)量、金額等項(xiàng)目?jī)?nèi)容，實(shí)行病種收費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)除外;
(三)未按規(guī)定要求提供出院小結(jié)、門診病歷等相關(guān)醫(yī)療文書的;
(四)參保人提供的醫(yī)療費(fèi)票據(jù)不符合票據(jù)管理規(guī)范的;
(五)其他未按規(guī)定要求提供與醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷相關(guān)的申報(bào)材料證明的。
逾期不予辦理情況
醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷需在以下時(shí)限內(nèi)申請(qǐng)，逾期不予辦理：
(一)參保人在上一醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)須在下一個(gè)醫(yī)保年度開始后的3個(gè)月內(nèi)(即9月30日前)申請(qǐng)辦理;
(二)4-6月份出生的新生兒、新入學(xué)學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷時(shí)限截止到下一醫(yī)保年度開始后的6個(gè)月內(nèi)(即12月31日前)申請(qǐng)辦理;
(三)因社區(qū)勞動(dòng)保障站、學(xué)校登記延誤、銀行托收、征收機(jī)構(gòu)信息延誤等非參保人個(gè)人(或監(jiān)護(hù)人)原因而導(dǎo)致參保繳費(fèi)延誤，經(jīng)審核確認(rèn)并糾正，醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷申請(qǐng)時(shí)間已超過醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷規(guī)定期限的，參保人或其委托人應(yīng)在三個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)辦理醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷手續(xù);
(四)因工傷認(rèn)定、交通事故、其他意外事故或涉及其他法律糾紛的，以相關(guān)行政部門或司法機(jī)關(guān)做出最終認(rèn)定結(jié)論的時(shí)間為準(zhǔn)，超過醫(yī)療費(fèi)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)保年度的，須在結(jié)論認(rèn)定后的三個(gè)月內(nèi)辦理醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷;
(五)參保人死亡的，其委托人應(yīng)在3個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)辦理醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷手續(xù)。
辦理材料
(一)參保人員本人社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證;
(二)加蓋醫(yī)院收費(fèi)專用章的醫(yī)院門診收費(fèi)票據(jù)原件;
(三)參保人員本人或代理人有銀聯(lián)標(biāo)志的儲(chǔ)蓄卡，盡量使用廈門本地的儲(chǔ)蓄卡，并避免使用規(guī)模相對(duì)較小的銀行所發(fā)的銀聯(lián)卡，已經(jīng)確認(rèn)無法使用的有中信、民生、浦發(fā)、匯豐、渣打、華夏、平安等銀行，另因銀行二類卡轉(zhuǎn)賬金額限制為1萬元，請(qǐng)盡量使用一類卡;
(四)加蓋醫(yī)院公章的門診或急診費(fèi)用清單原件，清單金額需與收費(fèi)票據(jù)金額一致;
(五)處方底方或門診病歷復(fù)印件，診療記錄需詳盡完整。
辦理流程
(一)收件受理。窗口人員對(duì)參保人的報(bào)銷材料及繳費(fèi)情況進(jìn)行初審，符合條件的，予以登記受理并出具《廈門市醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷收件單》。
(二)經(jīng)辦審核。經(jīng)辦人員對(duì)參保人待遇申領(lǐng)資格進(jìn)行確認(rèn)，復(fù)審報(bào)銷材料，并將醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)逐條錄入;審核人員依據(jù)醫(yī)保“三目錄”對(duì)費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行審核并計(jì)算醫(yī)保待遇。
(三)待遇發(fā)放。對(duì)醫(yī)保待遇計(jì)算情況進(jìn)行復(fù)核，確認(rèn)無誤后提交財(cái)務(wù)支付。
法定時(shí)限：受理后30個(gè)工作日
承諾時(shí)限：受理后4個(gè)工作日
聯(lián)系電話：0592-12333
投訴電話：0592-12345
辦理時(shí)間：周一至周六 上午 9:00-12:00 下午13:00-17:00(法定節(jié)假日除外)
辦理地址：廈門市湖里區(qū)云頂北路842號(hào)市行政服務(wù)中心2樓D廳25至32號(hào)窗口
交通指引
公交：可乘坐137路、740路快線、843路、431路、18路、42路、947路、433路、959路、B13路至“市行政服務(wù)中心站”;
BRT：可乘坐快1路、快2路、快5路、快6路、快8路、快9路至“市行政服務(wù)中心”;
行車路線：可以沿著“云頂北路”往島外方向，行駛至“BRT市行政服務(wù)中心站“或者”行政服務(wù)中心站“公交站點(diǎn)下車即可。
常見問題
1、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷有時(shí)間限制嗎?
醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷有時(shí)間限制。參保人員在一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用必須在下一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度開始后的3個(gè)月內(nèi)(即9月30日前)結(jié)算完畢。
例如：2020醫(yī)保年度內(nèi)(2020年7月1日至2021年6月30日)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用需要辦理報(bào)銷手續(xù)的，必須在2021年9月30日前辦理。醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生后，如有需要辦理報(bào)銷審核結(jié)算手續(xù)的，請(qǐng)您盡快提供相關(guān)資料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)。
2、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷有哪些注意事項(xiàng)?
醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷注意事項(xiàng)：
1.醫(yī)療費(fèi)發(fā)生當(dāng)月的保險(xiǎn)費(fèi)正常繳費(fèi)到賬后才能辦理報(bào)銷手續(xù)，到賬查詢電話：0592-12333; 2.我市醫(yī)保從7月1日至次年的6月30日為一個(gè)年度;跨年度住院者費(fèi)用匯總清單可按醫(yī)保年度分開(即6月30日前一份清單，7月1日后一份清單); 3.參保人在本醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)必須在年度結(jié)束后的3個(gè)月內(nèi)(即9月30日前)報(bào)銷受理完畢; 4.盡量避免使用規(guī)模相對(duì)較小的銀行所發(fā)的銀聯(lián)卡，已經(jīng)確認(rèn)無法使用的有中信、民生、浦發(fā)、匯豐、渣打、華夏、平安等銀行; 5.因銀行二類卡轉(zhuǎn)賬金額限制為1萬元，請(qǐng)盡量使用一類卡。
3、報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，發(fā)票原件丟了怎么辦?
辦理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，對(duì)于出現(xiàn)票據(jù)遺失、滅失等特殊情況，醫(yī)療費(fèi)用確有實(shí)際發(fā)生，但無法再次提供原始票據(jù)的，除應(yīng)提供加蓋收費(fèi)單位公章的收費(fèi)證明和票據(jù)存根聯(lián)復(fù)印件外，還應(yīng)提供申領(lǐng)人的情況說明，及醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷其他材料方可受理。
4、參保人員零星醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的辦理?xiàng)l件有哪些?
參保人員零星醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的辦理?xiàng)l件：
1.轉(zhuǎn)外就醫(yī)：須事先在本市三級(jí)醫(yī)院醫(yī)保部門辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)報(bào)備，病情緊急者應(yīng)在轉(zhuǎn)外入院7日內(nèi)補(bǔ)辦完成;
2.異地安置、異地工作：要求異地居住、工作在三個(gè)月以上，且事前需辦理報(bào)備手續(xù);
3.出差、探親、旅游短期外出期間的醫(yī)療費(fèi)：①急性突發(fā)?、诼圆〉拈T診維持治療：提供廈門診療的病歷，在外期間診療措施不能超出在廈原診療措施;
4.異地分娩：無需事先報(bào)備，可報(bào)銷住院分娩費(fèi)用及門診產(chǎn)檢費(fèi)用;
5.廈門本地及全省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院因故障不能實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算：須就診醫(yī)院在發(fā)票背面書面說明并蓋章;
6.社會(huì)保障卡掛失或損壞、制卡延遲：正常制卡期間的醫(yī)療費(fèi)用予以報(bào)銷;
7.急性病或搶救未攜帶社保卡：門診或住院病歷應(yīng)記錄詳細(xì)明確，足以認(rèn)定為急性病或搶救;
8.參保身份或單位變更：須正常繳費(fèi)并于扣費(fèi)次月中旬確認(rèn)到賬后方可辦理報(bào)銷;
9.新生兒出生起醫(yī)療費(fèi)用：出生三個(gè)月內(nèi)參保并及時(shí)繳費(fèi)，繳費(fèi)次月中旬查詢到賬后方可辦理;
10.學(xué)生假期、實(shí)習(xí)期醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷需提供原籍身份證或戶口證明或?qū)W校證明原件;
11.先行支付：無法確定第三人(公安或司法部門證明)(原件、復(fù)印件1份)，或雖能確定第三人但法院執(zhí)行困難(法院證明)者，在窗口填寫《廈門基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付申請(qǐng)書》，提交審核確認(rèn)符合社保法規(guī)定的先行支付范圍后，方可辦理報(bào)銷;
12.同時(shí)參加商業(yè)保險(xiǎn)或非社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)：商保等保險(xiǎn)已賠付者，需提供加蓋理賠業(yè)務(wù)專用章的發(fā)票原件、理賠決定書及理賠費(fèi)用計(jì)算清單(原件、復(fù)印件1份)，商保等保險(xiǎn)已賠付的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩辉僦貜?fù)報(bào)銷。
5、職工醫(yī)療保險(xiǎn)中斷繳費(fèi)了，醫(yī)保待遇有什么影響?
參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，未按規(guī)定及時(shí)按月足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，認(rèn)定為中斷繳費(fèi)，并按下列辦法處理：
(一)從中斷繳費(fèi)次月起，只能使用個(gè)人醫(yī)療賬戶，停止享受統(tǒng)籌基金支付的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
(二)中斷3個(gè)月內(nèi)續(xù)保并次月繳費(fèi)到賬的，視為連續(xù)，中斷前后的正常繳費(fèi)時(shí)間合并計(jì)算，中斷繳費(fèi)的月份不計(jì)入連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間。
(三)中斷3個(gè)月內(nèi)續(xù)保并補(bǔ)繳中斷期間基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，且次月繳費(fèi)到賬的，視為連續(xù)，補(bǔ)繳的月份計(jì)入連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間，補(bǔ)繳期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)保規(guī)定予以支付。
(四)中斷超過3個(gè)月及以上的，中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付，也不納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)賠付范圍。重新參保并次月繳費(fèi)到賬的，從參保月當(dāng)月起開始重新計(jì)算連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間并享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;參保次月繳費(fèi)未到賬的，從實(shí)際繳費(fèi)到賬的當(dāng)月起開始重新計(jì)算連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間并享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
6、辦理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷事項(xiàng)可以委托他人代辦嗎?
辦理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷事項(xiàng)可以委托他人代辦。委托代辦的代辦人須攜帶代辦人身份證原件以及委托人本人簽寫的委托書至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。
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